ΘΕΜΑ:

ΣΧΕΤ.: 1) Το με ΑΠ Γ32/ 1059/30/07/2008 Γενικό Έγγραφό μας 2) Η υπ΄ αριθμ. 242/6-11-2008 Απόφαση του Δ.Σ. του ΙΚΑ ΕΤΑΜ

Όπως γνωρίζετε, σύμφωνα με τις διατάξεις του άρθρου 4 του Νόμου 3655/08 «Διοικητική και οργανωτική μεταρρύθμιση του Συστήματος Κοινωνικής Ασφάλισης και λοιπές ασφαλιστικές διατάξεις» που δημοσιεύτηκε στο ΦΕΚ 58/Α/03-04-2008, ο κλάδος Ασθενείας του ΤΑΞΥ εντάχθηκε την 01-08-2008 στον κλάδο ασθενείας του ΙΚΑ ΕΤΑΜ.

Με σκοπό την ομαλότερη μετάβαση προς τις νέες διαδικασίες και την εξασφάλιση παροχής ποιοτικών υπηρεσιών υγείας στους ασφαλισμένους του εντασσόμενου κλάδου, η Υπηρεσία μας εξέδωσε μια σειρά από Γενικά Έγγραφα, με τα οποία δόθηκαν οδηγίες σχετικά με τον τρόπο παροχής πρωτοβάθμιας περίθαλψης σε ασφαλισμένους του τ.ΤΑΞΥ.

Με το παρόν έγγραφο μας ρυθμίζεται πλέον και το ζήτημα εξόφλησης των οικονομικών απαιτήσεων προμηθευτών υγείας που έχουν προκύψει από τη διατήρηση των συμβάσεων των ιδιωτών ιατρών, Κρατικών Νοσοκομείων, Ιδιωτικών Κλινικών, Διαγνωστικών Κέντρων, φυσιοθεραπευτών & οδοντοτεχνιτών κατά πράξη και περίπτωση του τ. ΤΑΞΥ, όπως αυτό αποφασίστηκε με την υπ΄ αριθμό 242/6-11-2008 Απόφαση του Διοικητικού Συμβουλίου του ΙΚΑ ΕΤΑΜ.

Συγκεκριμένα, σύμφωνα με την ανωτέρω απόφαση του Δ.Σ. ΙΚΑ ΕΤΑΜ ισχύουν τα κάτωθι:

Α) Σε εφαρμογή της Υπουργικής Απόφασης Φ.40202/27958/2202 (ΦΕΚ/Β/1931/29-12-2006) διατηρούνται οι συμβάσεις με τους ιδιώτες ιατρούς (φυσικά πρόσωπα-όχι εταιρείες) που είχε συνάψει το τ.ΤΑΞΥ σε 11 περιοχές της Ελλάδας (Αττική, Θεσσαλονίκη, Ηράκλειο, Χανιά, Ρέθυμνο, Λασίθι, Ρόδο, Κω, Κέρκυρα, Χαλκιδική) , καθώς και στις 17 περιοχές που προστέθηκαν με την ΔΙΠΠ/Φ.ΕΓΚΡ/7/407/οικ. 28784/27-10-2008 Διυπουργική απόφαση (Αιδηψός, Βόλος, Ιεράπετρα, Ιωάννινα, Κρανίδι, Λουτράκι, Ναύπλιο, Πάτρα, Πύργος, Σκιάθος, Χαλκίδα- Ερέτρια, Ζάκυνθος, Κατερίνη, Μύκονος, Πάρος, Σάμος και Σαντορίνη).

Οι συμβεβλημένοι ιατροί των ως άνω περιοχών θα εξακολουθούν να παρέχουν τις υπηρεσίες τους κατά πράξη και περίπτωση και μετά την ένταξη του τ. ΤΑΞΥ στο ΙΚΑ, μέχρι την ολοκλήρωση της διαδικασίας πρόσληψης ιατρών από το ΙΚΑ στις παραπάνω περιοχές για την κάλυψη αναγκών που προκύπτουν από την αύξηση του ασφαλιστικού πληθυσμού (η ρύθμιση δεν αφορά Διαγνωστικά Κέντρα - Εταιρείες).

Όσο αφορά στις υπόλοιπες περιοχές οι συιιβάσεις κατά πράξη και περίπτωση των ιδιωτών ιατρών κατά πράξη και περίπτωση, έπαψαν να ισχύουν από την 01/08/2008.

Β) Επιπρόσθετα, σύμφωνα με την αναφερομένη απόφαση του ΔΣ του ΙΚΑ, διατηρούνται σε ισχύ οι συμβάσεις κατά πράξη και περίπτωση των εξωτερικών προμηθευτών υγείας που αναφέρονται παρακάτω, σε όλη την Ελλάδα.

Ειδικότερα:

1) Με τα Κρατικά Νοσοκομεία, τις Ιδιωτικές Κλινικές (τόσο για νοσηλεία όσο και για εξυπηρέτηση εξωτερικών ασθενών) καθώς και με τα Διαγνωστικά Κέντρα (εταιρείες, οι συμβάσεις διατηρούνται για χρονικό διάστημα επτά μηνών δηλαδή από την 01/08/2008 έως 28/02/2009, το οποίο θα αποτελέσει περίοδο εναρμόνισης των συμβάσεων του ΙΚΑ ΕΤΑΜ, λαμβάνοντας υπόψη τα νέα δεδομένα όπως π.χ. ανάγκη σύναψης νέων συμβάσεων η αύξησης του πλαφόν.

2) οι συμβάσεις με φυσιοθεραπευτές - οδοντοτεχνίτες διατηρούνται από την 01/08/2008 μέχρι την 31/12/08 δεδομένου ότι υπάρχει δυνατότητα εξυπηρέτησης των ασφαλισμένων από τα αντίστοιχα συμβεβλημένα εργαστήρια του ΙΚΑ καθώς και με σύναψη συμπληρωματικών συμβάσεων εάν και όπου κριθεί αναγκαίο.

Μετά τις ως άνω αναφερόμενες ημερομηνίες οι παραπάνω συμβάσεις παύουν να ισχύουν.

Γ) Τέλος σας ενημερώνουνε για τη διαδικασία υποβολής καταστάσεων και εξόφλησης των οικονομικών απαιτήσεων των συμβεβλημένων Ιατρών κατά πράξη και περίπτωση -Διαγνωστικών Κέντρων, Κρατικών Νοσοκομείων Ιδιωτικών κλινικών κλπ. ΅ε το τ.ΤΑΞΥ από την παροχή υπηρεσιών πρωτοβάθμιας περίθαλψης σε ασφαλισμένους του τ.ΤΑΞΥ, όπως αυτές προκύπτουν λόγω της διατήρηση των συμβάσεων τους.

Συγκεκριμένα, οι καταστάσεις πληρωμής των συμβεβλημένων ΅ε το τ.ΤΑΞΥ εξωτερικών προμηθευτών υγείας πρωτοβάθμιας και δευτεροβάθμιας περίθαλψης θα υποβάλλονται για έλεγχο στις κατά τόπους Μονάδες Υγείας ΙΚΑ καθώς και στα Υποκαταστήματα των οποίων οι Υπηρεσίες Υγείας δεν λειτουργούν με αυτοτέλεια. Στις καταστάσεις θα επισυνάπτονται τα παραπε΅πτικά ΅ε τα απαραίτητα οικονομικά παραστατικά (τιμολόγια ή αποδείξεις παροχής υπηρεσιών υγείας) και το αντίγραφο της σύμβασης ΅ε το τ.ΤΑΞΥ, επικυρωμένο φωτοαντίγραφο της οποίας θα κρατείται από τις υπηρεσίες ΙΚΑ.

Εν συνεχεία ο έλεγχος και η υπογραφή των καταστάσεων, από λογαριασμούς ιατρών που έχουν συ΅βάσεις ΅ε το τ.ΤΑΞΥ και λογαριασμούς συμβεβλημένων ΅ε το τ.ΤΑΞΥ Διαγνωστικών Κέντρων, Κλινικών, Κρατικών Νοσοκομείων, φυσικοθεραπευτών, οδοντοτεχνιτών κ.λ.π., θα πραγματοποιηθεί από τους κατά τόπο ελεγκτές του ΙΚΑ και από τους ελεγκτές ιατρούς - οδοντιάτρους τ.ΤΑΞΥ, εφόσον υπάρχουν και εξακολουθούν να ισχύουν οι συ΅βάσεις τους και έναντι του ΙΚΑ. Τέλος οι καταστάσεις θα διαβιβάζονται στις οικονομικές υπηρεσίες του ΙΚΑ για την εκκαθάριση και πληρωμή.

Επισημαίνουνε ειδικότερα ότι:

1. Στο Νομό Αττικής υποβολή καταστάσεων συμβεβλημένων εξωτερικών προμηθευτών υγείας από 01/08/2008 και μετά, θα γίνεται στο Πολυιατρείο ΙΚΑ ΕΤΑΜ τ.ΤΑΞΥ, όπου θα ελεγχθούν από τους ελεγκτές του τ.ΤΑΞΥ και θα διαβιβαστούν οι λογαριασμοί στις αρμόδιες για την εκκαθάριση και εξόφληση τους οικονομικές υπηρεσίες, όπως:

- Περιφερειακό Υποκατάστημα ΙΚΑ ΕΤΑΜ Αθηνών

- Περιφερειακό Υποκατάστημα ΙΚΑ ΕΤΑΜ Πειραιά

- Περιφερειακό Υποκατάστημα ΙΚΑ ΕΤΑΜ Ελευσίνας

- Τοπικό Υποκατάστημα ΙΚΑ ΕΤΑΜ Ασπροπύργου

- Τοπικό Υποκατάστημα ΙΚΑ ΕΤΑΜ Κορωπίου

- Τοπικό Υποκατάστημα ΙΚΑ ΕΤΑΜ Λαυρίου

- Τοπικό Υποκατάστημα ΙΚΑ ΕΤΑΜ Μεγάρων

2. Όπως ΅ας ενημέρωσαν οι Υπηρεσίες του τ. ΤΑΞΥ, οι συμβάσεις του ΅ ε τα Κρατικά Νοσοκομεία αφορούν στο σύνολο των πραγματοποιούμενων εξετάσεων.

3. Μετά την 01/08/2008, η παρεχόμενη περίθαλψη στους ασφαλισμένους του τ.ΤΑΞΥ είναι όμοια και ακολουθεί τους κανόνες που ισχύουν για τους ασφαλισμένους του ΙΚΑ.

Παρακαλούμε, με ευθύνη των Διευθυντών των Μονάδων Υγείας και Υποκαταστημάτων να ενημερωθούν όλοι οι συμβεβλημένοι προμηθευτές υγείας πρωτοβάθμιας και δευτεροβάθμιας περίθαλψης της περιοχής τους και ειδικότερα τα Κρατικά Νοσοκομεία, καθώς και όλοι οι λοιποί ενδιαφερόμενοι.