ΘΕΜΑ:

Συμπληρωματικές Οδηγίες αναφορικά με τις Διαδικασίες μετάβασης για προγραμματισμένη περίθαλψη σε κράτη-μέλη Ευρωπαϊκής Ένωσης ή εκτός.

ΣΧΕΤ.: α. Οι διατάξεις `Αρθρου 11 του Ενιαίου Κανονισμού Παροχών Υγείας ΕΟΠΥΥ, β. Η Εγκύκλιος Αρ. Πρωτ. Δ25γ/οικ.5589/05.02.2013 της τέως Διεύθυνσης Παροχών και Κατάρτισης Συμβάσεων ΕΟΠΥΥ

Κατ΄ εφαρμογή των διατάξεων του άρθρου 11 του ισχύοντος Ενιαίου Κανονισμού Παροχών Υγείας (ΕΚΠΥ) - Αρ. ΚΥΑ ΕΜΠ5/17.11.2012 (ΦΕΚ 3054/18.11.2012 τ.Β΄) «Τροποποίηση της υπ αριθμ. Φ.90380/25916/3294/03.11.2011 Κοινής Υπουργικής Απόφασης Ενιαίος Κανονισμός Παροχών Υγείας του ΕΟΠΥΥ,όπως αυτός τροποποιήθηκε με την υπ΄ αριθ. Φ. 90380/5383/738/11.04.2012 Κοινή Υπουργική Απόφαση» και σύμφωνα με την Αρ. Πρωτ. Δ25γ/οικ. 5589/05.02.2013 προηγούμενη Εγκύκλιο του Οργανισμού, δόθηκαν οδηγίες σχετικά με την προγραμματισμένη νοσηλεία στο εξωτερικό και τη διαδικασία που πρέπει να ακολουθούν τόσο οι Υπηρεσίες του ΕΟΠΥΥ όσο και οι ασφαλισμένοι.

Σε συνέχεια της εγκυκλίου αυτής, σας γνωρίζουμε τα εξής:

Η αίτηση ασφαλισμένου για την έγκριση μετάβασης για νοσηλεία σε κράτος μέλος της Ευρωπαϊκής Ένωσης ή εκτός αυτής, οφείλει να διαβιβάζεται από τις κατά τόπον αρμόδιες ΠΕ.ΔΙ ΕΟΠΥΥ στην Κεντρική Υπηρεσία προκειμένου να υποβληθεί προς εξέταση στην αρμόδια Υγειονομική Επιτροπή (ΑΥΣ), πλήρης προβλεπόμενων δικαιολογητικών και στοιχείων (π.χ. ασφαλιστικός φορέας του αιτούντος με αντίστοιχο αριθμό μητρώου ασφάλισης) ως αυτά προβλέπονται σε κάθε περίπτωση με τις γενικές οδηγίες και με ειδικότερα έγγραφα της Υπηρεσίας, με την ευθύνη των αντίστοιχων Τμημάτων των Περιφερειακών Διευθύνσεων.

Για λόγους ορθής εκτέλεσης και τήρησης του Προϋπολογισμού του ΕΟΠΥΥ καθώς και πλήρους ενημέρωσης των αρμοδίων οργάνων σχετικά με την ανάληψη δαπανών προγραμματισμένης περίθαλψης εντός ή εκτός Ε.Ε. εκ μέρους του Οργανισμού, οι ΠΕ.ΔΙ. ΕΟΠΥΥ υποχρεούνται με τη διαβίβαση της αίτησης του ασφαλισμένου να αποστέλλουν, παράλληλα εκτίμηση της πιθανής δαπάνης συγκεντρώνοντας τα αντίστοιχα σχετικά στοιχεία.

• Ειδικότερα για την περίπτωση όπου νοσηλευτικό κέντρο σε κράτος μέλος της Ε.Ε. αποδέχεται τη νοσηλεία ασθενούς με χρήση εντύπου Ε112/82 απαιτείται έγγραφο του νοσοκομείου της χώρας μετάβασης με ρητή αναφορά αποδοχής του εντύπου, γνωμάτευση θεράποντος ιατρού με περιγραφή ιατρικών πράξεων που πρόκειται να παρασχεθούν στον ασθενή και αντίστοιχη προ-τιμολόγηση των υπηρεσιών αυτών (ενδεχόμενο ποσό χρέωσης που αντιστοιχεί στο έντυπο S2 και λοιπές δαπάνες που δεν συμπεριλαμβάνονται σε αυτό), πιθανή διάρκεια νοσηλείας και ακριβή ημερομηνία εισαγωγής στο νοσηλευτικό κέντρο ή ραντεβού προγραμματισμένης επίσκεψης, καθώς και κάθε άλλη απαραίτητη για την νοσηλεία του ασθενούς πληροφορία.

• Στην περίπτωση προγραμματισμένης περίθαλψης σε ιδιωτικά νοσηλευτικά κέντρα ή σε ιδιωτικές πτέρυγες δημοσίων νοσηλευτικών ιδρυμάτων ή όπου δεν γίνεται αποδεκτή η χρήση του ευρωπαϊκού εντύπου Ε112/S2, απαιτείται έγγραφο του εν λόγω νοσοκομείου όπου θα προσδιορίζεται εκ των προτέρων το πιθανό κόστος νοσηλείας ή άλλη αναγκαία πιθανή επιβάρυνση δαπάνης, γνωμάτευση θεράποντος ιατρού με περιγραφή ιατρικών πράξεων που πρόκειται να παρασχεθούν στον ασθενή, πιθανή διάρκεια νοσηλείας και ακριβή ημερομηνία εισαγωγής στο νοσηλευτικό κέντρο ή ραντεβού προγραμματισμένης επίσκεψης, καθώς και κάθε άλλη απαραίτητη για την νοσηλεία του ασθενούς πληροφορία.

• Οι δαπάνες που αφορούν μετάβαση ασθενούς ή/και συνοδού στη χώρα περίθαλψης οφείλουν να προσδιορίζονται εκ των προτέρων ως προς το μέσο μετακίνησης (δέον να αναφέρεται αιτιολογημένα στην ιατρική γνωμάτευση που προσκομίζει ο ασφαλισμένος) και ως προς τις αντίστοιχες δαπάνες (είτε ο ασφαλισμένος αιτείται προκαταβολής των δαπανών αυτών είτε όχι )με την κατάθεση εκ μέρους του σχετικής βεβαίωσης.

Οι ΠΕ.ΔΙ ΕΟΠΥΥ έχουν την υποχρέωση να ενημερώνουν με σαφήνεια τους ασφαλισμένους για τα δικαιολογητικά που αυτοί οφείλουν να προσκομίσουν προκειμένου να λάβουν έγκριση μετάβασης για προγραμματισμένη περίθαλψη κατόπιν σύμφωνης γνώμης του ΑΥΣ.

Σε κάθε περίπτωση, οι σχετικές αιτήσεις των ασφαλισμένων οφείλουν να διαβιβάζονται στην Κεντρική Υπηρεσία του ΕΟΠΥΥ τουλάχιστον είκοσι (20) ημέρες - ένα (1) μήνα προ της προγραμματισμένης ημερομηνίας για νοσηλεία του ασθενούς (ραντεβού) προκειμένου να υπάρξει ικανός χρόνος για τη γνωμάτευση του υγειονομικού οργάνου, την ολοκλήρωση των διοικητικών διαδικασιών και την έκδοση των σχετικών αποφάσεων από τα αρμόδια όργανα εκτός των περιπτώσεων που χρήζουν επείγουσας αντιμετώπισης και πιθανή καθυστέρηση εγκυμονεί κίνδυνο για τη ζωή ή την υγεία του ασθενούς, και οι οποίες πιστοποιούνται από πλήρως αιτιολογημένη ιατρική γνωμάτευση.

Οι εν λόγω αιτήσεις θα διαβιβάζονται παράλληλα προς τη Διεύθυνση Διεθνών Ασφαλιστικών Σχέσεων - Τμήμα Προγραμματισμένης Περίθαλψης στην Ε.Ε. και σε λοιπές χώρες και προς το αρμόδιο Υγειονομικό Όργανο (ΑΥΣ) που εδρεύει και λειτουργεί στην Κεντρική Υπηρεσία του ΕΟΠΥΥ.

Τέλος επισημαίνουμε ότι οι ΠΕ.ΔΙ ΕΟΠΥΥ όταν εκδίδουν έντυπο Ε112/82 κατόπιν σχετικής εγκριτικής απόφασης προγραμματισμένης περίθαλψης οφείλουν να αποστέλλουν άμεσα αντίγραφο αυτού στην Διεύθυνση Διεθνών Ασφαλιστικών Σχέσεων - Τμήμα Προγραμματισμένης Περίθαλψης στην Ε.Ε. και σε λοιπές χώρες , καθώς και κάθε μεταγενέστερου εντύπου Ε112/52 που εκδίδεται για τον ίδιο ασφαλισμένο (παρατάσεις, νεότερη νοσηλεία κ.α.) και κάθε άλλο σχετικό έγγραφο για την τήρηση ιστορικότητας του φακέλου του ασφαλισμένου και την πλήρη ενημέρωση της Κεντρικής Υπηρεσίας.

Παρακαλούμε για την πιστή και απαρέγκλιτη τήρηση των ανωτέρω αναφερομένων και της ισχύουσας σχετικής εγκυκλίου για τις διαδικασίες έγκρισης μετάβασης για προγραμματισμένη περίθαλψη ασφαλισμένων του ΕΟΠΥΥ σε κράτη μέλη της Ε.Ε. ή εκτός αυτής.

Ο ΠΡΟΕΔΡΟΣ
ΔΗΜΗΤΡΙΟΣ ΚΟΝΤΟΣ