ΘΕΜΑ:

- Κωδικοποίηση ισχυουσών διατάξεων Ασφαλιστικής ικανότητας μετά την 1/11/1999 ημερομηνία ισχύος του Κανονισμού Κλάδου Υγείας του Ο.Α.Ε.Ε. (Υ.Α 35/1385/99). - Παροχές σε χρήμα.

Σχετ.: 1) `Αρθρα 6, 18 και 19 του Κανονισμού Κλάδου Υγείας του Ο.Α.Ε.Ε. (Υ.Α 35/1385/99). 2) `Αρθρο 35 παρ . 2 Ν .2676/99 . 3) Όσες διατάξεις ή Εγκύκλιες αναφέρονται σε καθεμία από τις παρακάτω περιπτώσεις:

1. Ασφαλισμένοι εν ενεργεία.

2. Ασφαλισμένοι διακόψαντες.

3. Υποψήφιοι συνταξιούχοι που υποβάλουν αίτηση συνταξιοδότησης εντός έτους από τη διακοπή.

4. Υποψήφιοι συνταξιούχοι που υποβάλουν αίτηση συνταξιοδότησης πέραν του έτους από τη διακοπή.

5. Υποψήφιοι συνταξιούχοι με διαδοχική.

6. Ασφαλιστική ικανότητα συνταξιούχων.

7. Παράταση εξαμήνου για συνταξιούχους αναπηρίας.

8. Προαιρετική υπαγωγή στον Κλάδο Υγείας.

9. Ανεργία, θεώρηση βιβλιαρίου ασθενείας σε ανέργους.

10. Ευρωπαϊκή Κάρτα Ασφάλισης Ασθένειας (ΕΚΑΑ).

11. Εργατικό.

12. Έξοδα κηδείας.

Καταρχάς ως γνωστόν:

Α) Από 1/11/1999 ως Κανονισμός Κλάδου Υγείας και Ασφαλιστικής Ικανότητας για τον Ο.Α.Ε.Ε. ισχύει η Υπουργ. Απόφ. 35/1385/1999.

Εγκύκλιες ή έγγραφα οδηγιών προγενέστερα της 1/11/1999 έπαψαν να ισχύουν εφόσον περιλάμβαναν διαφορετικές ρυθμίσεις από την προαναφερόμενη Υπουργική Απόφαση.

Β) Από 1/1/2012 οι Υπηρεσίες Υγείας και οι Παροχές σε είδος μεταφέρθηκαν στον Ε.Ο.Π.Υ.Υ..

Στην αρμοδιότητα των Φορέων Κοινωνικής Ασφάλισης και ως εκ τούτου και στον Ο.Α.Ε.Ε. παρέμειναν:

Η Ασφαλιστική Ικανότητα (έκδοση και θεώρηση βιβλιαρίων ασθενείας):

- Κανονισμός Ε.Ο.Π.Υ.Υ. (Φ.Ε.Κ. 3054/τ.Β΄/18-11-2012) άρθρ. 4. Οι Παροχές σε χρήμα (εργατικό ατύχημα και έξοδα κηδείας):

- Ν. 3918/2011 άρθρ. 30 παρ. 2 . Μεταφέρθηκαν:

Οι Παροχές σε είδος από τον Ο.Α.Ε.Ε. στον Ε.Ο.Π.Υ.Υ.:

- Ν. 3918/2011 άρθρ. 17 παρ. 2 και άρθρ. 23 παρ. ββ ,

- Υπουργ. Απόφ. Φ.80000/οικ.32115/2009/28-12-2011 (Φ.Ε.Κ. 3010/τ.Β΄/29-12-2011). Σύμφωνα με τα προαναφερόμενα ισχύουν τα ακόλουθα, κατά περίπτωση:

1. Ασφαλισμένοι εν ενεργεία

- Υπουργ. Απόφ. 35/1385/1999 άρθρο 6 παρ. 1:

«Η ασφαλιστική ικανότητα για παροχή περίθαλψης και χορήγηση βιβλιαρίου ασθενείας αποκτάται μετά την παρέλευση τεσσάρων (4) μηνών από της εγγραφής του ασφαλισμένου στα μητρώα του Ο.Α.Ε.Ε. και εφόσον έχουν καταβληθεί προς τον Ο.Α.Ε.Ε. οι απαιτούμενες ασφαλιστικές εισφορές πάσης φύσεως (εγγραφής, σύνταξης, υγείας) της τελευταίας τριετίας πριν από την υποβολή αίτησης για χορήγηση του βιβλιαρίου ασθενείας». «...»

2. Ασφαλισμένοι διακόψαντες

- Υπουργ. Απόφ. 35/1385/1999 άρθρο 6 παρ. 4:

«Σε περίπτωση που ο ασφαλισμένος διακόψει την άσκηση του επαγγέλματος του δικαιούται παροχές του κλάδου Υγείας για ένα έτος από τη διακοπή της ασφάλισης υπό την προϋπόθεση εξόφλησης όλων των οφειλομένων εισφορών» ή έχει ρυθμίσει και τηρεί τους όρους της ρύθμισης (Εγκύκλιος 13/2010) και σύμφωνα με τις αντίστοιχες εγκυκλίους της εκάστοτε ρύθμισης.

3. Υποψήφιοι συνταξιούχοι που υποβάλουν αίτηση συνταξιοδότησης εντός έτους από τη διακοπή,

- Υπουργ. Απόφ. 35/1385/1999 άρθρο 6 παρ. 5:

«Ασφαλισμένος που διέκοψε την άσκηση του επαγγέλματος του και υποβάλλει αίτηση για συνταξιοδότηση εντός έτους από της διακοπής, δικαιούται παροχές κλάδου υγείας από τον οργανισμό μέχρι την έκδοση συνταξιοδοτικής απόφασης και εφόσον δεν υφίστανται οφειλές που να υπερβαίνουν το ποσό που ορίζεται από τη κείμενη νομοθεσία».

Σε κάθε περίπτωση θα πρέπει να διαπιστώνεται ότι υπάρχουν οι προϋποθέσεις εγκριτικής απόφασης.

4. Υποψήφιοι συνταξιούχοι που υποβάλουν αίτηση συνταξιοδότησης πέραν του έτους από τη διακοπή

- Υπουργ. Απόφ. Φ.35/965/2002 (ΦΕΚ 833/Β΄/3-7-2002):

«Ασφαλισμένος που υποβάλλει αίτημα συνταξιοδότησης πέραν του έτους από της διακοπής του επαγγέλματος, δικαιούται παροχές κλάδου υγείας από τον οργανισμό μέχρι την έκδοση συνταξιοδοτικής απόφασης, μετά την υποβολή σχετικής αίτησης και εφόσον δεν υπάγεται στην ασφάλιση άλλου οργανισμού κύριας ασφάλισης ή του δημοσίου, δεν έχει οφειλές και έχει τις προϋποθέσεις συνταξιοδότησης από τον Ο.Α.Ε.Ε.». Έγγραφο ΔΙΠΑ/Φ9/83/31128/25-7-2002

5. Υποψήφιοι συνταξιούχοι με διαδοχική

- Ν .2676/99 άρθρο 35 παρ . 2 :

«Στις περιπτώσεις που εκκρεμεί η έκδοση συνταξιοδοτικής απόφασης με βάση τις διατάξεις περί διαδοχικής ασφάλισης και μέχρις ότου εκδοθεί η οριστική απόφαση συνταξιοδότησης, ο ασφαλισμένος που πληροί τις ελάχιστες προϋποθέσεις για σύνταξη συνεχίζει να ασφαλίζεται για παροχές ασθένειας από το φορέα στην ασφάλιση του οποίου επήλθε ο ασφαλιστικός κίνδυνος και για το χρονικό διάστημα μέχρι τη συνταξιοδότησή του». Εγκύκλιος 67/99.

Ως προς τις οφειλές.

Για να τύχει ασφαλιστικής ικανότητας υποψήφιος συνταξιούχος (και) επί διαδοχικής δεν πρέπει να υφίστανται οφειλές.

Εκτός εάν διαπιστώνεται ότι απονέμων φορέας θα είναι ο Ο.Α.Ε.Ε., η αίτηση έχει υποβληθεί εντός έτους από τη διακοπή και δεν υφίστανται οφειλές που υπερβαίνουν το ποσό που ορίζεται από την κείμενη νομοθεσία.

6. Ασφαλιστική ικανότητα συνταξιούχων (όσων εκδίδεται βιβλιάριο ασθενείας από 19/9/2012):

Ισχύουν όσα αναφέρονται στα αρ. πρωτ. έγγραφα:

α) ΓΕΝ.ΔΙ.ΠΑΡ./108/399353/19-9-2012

β) ΓΕΝ.ΔΙ.ΠΑΡ./118/461209/28-9-2012.

7. Παράταση εξαμήνου για συνταξιούχους αναπηρίας.

Παράταση εξαμήνου ισχύουν οι εγκύκλιες διατάξεις 3/2014 και 11/2014.

8. Προαιρετική υπαγωγή στον Κλάδο Υγείας

- Υπουργ. Απόφ. 35/1385/99 άρθρο 2 παρ. β:

«Στον κλάδο Υγείας υπάγονται προαιρετικά τα πρόσωπα που αναφέρονται στις παρ. 1, 2 και 3 του παρόντος με τις ίδιες προϋποθέσεις που ισχύουν για την προαιρετική ασφάλιση στον κλάδο σύνταξης». Εγκύκλιος 33/2010.

«Σύμφωνα με την παρ.1 του άρθρου 4 του Π.Δ. 258/05, οι ασφαλισμένοι που διέκοψαν την άσκηση του επαγγέλματος δικαιούνται να συνεχίσουν προαιρετικά στους δύο κλάδους ασφάλισης του Ο.Α.Ε.Ε., δηλαδή είτε μόνο στον Κλάδο Σύνταξης, είτε μόνο στον Κλάδο Υγείας, είτε και στους δύο Κλάδους ...».

9. Ανεργία. Θεώρηση βιβλιαρίου ασθενείας σε ανέργους.

Ισχύουν όσα αναφέρονται στο έγγραφο ΓΕΝ.ΔΙ.ΠΑΡ./64/329542/28-2-2014.

10. Ευρωπαϊκή Κάρτα Ασφάλισης Ασθένειας (Ε ΚΑ Α)

- Υπουργ. Απόφ. Φ.80000/οίκ. 5511/439/9-4-2012:

«Η αρμοδιότητα της έκδοσης βιβλιαρίων ασθενείας, της χορήγησης ασφαλιστικής ικανότητας και της Ευρωπαϊκής Κάρτας Ασφάλισης Ασθένειας (ΕΚΑΑ) θα ασκείται από τους οικείους φορείς κοινωνικής ασφάλισης.

Εγκύκλιοι 6/1994, 55/1998, 47/2004, 10/2006.

Έγγραφο μας ΓΕΝΔΙΠΑΡ/291/1074674/4-7-2013.

11. Εργατικό

- Υπουργ . Απόφ. Φ.40035/12249/1486/14-6-2011 :

«Στους παθόντες εργατικό ατύχημα, οι παροχές του κλάδου υγείας χορηγούνται ανεξάρτητα από τη συμπλήρωση των προϋποθέσεων της παρ.1 του άρθρου 6 του παρόντος. (Όμως) το επίδομα της παρ 1 του άρθρου 19 χορηγείται εφόσον ο ασφαλισμένος είναι ταμειακά ενήμερος». Εγκύκλιος 43/11.

Έγγραφο ΓΕΝΔΙΠΑΡ/24/130578/24-1-2014.

12. Έξοδα κηδείας:

- Ασφαλισμένων: άρθρο 18 Υπουργ. Απόφ. 35/1385/1999.

- Συνταξιούχων: Υπουργ. Απόφ. Φ.40035/οικ.29804/2352/27-12-2012.

- Εγκύκλιος 8/2013.

- Έγγραφο ΓΕΝΔIΠΑΡ/330/1274019/14-8-2013.

Παρακαλούμε όπως λάβει γνώση ενυπόγραφα όλο το προσωπικό της μονάδας σας.